เอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลสุขภาพและอุบัติเหตุ / ชดเชยรายได้กรณีนอนโรงพยาบาล / ค่ารักษาพยาบาล
กรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาล

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ
• -ใบแจกแจงรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
• -ใบรับรองแพทย์ / รายงานแพทย์
• -สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์/กระแสรายวัน)
• -ผลเอกซเรย์ / CT Scan /MRI (กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาลกระดูกแตกหัก)
• -สำเนาบันทึกประจำวันตำรวจ (กรณีถูกทำร้ายร่างกาย)

หมายเหตุ.- กรณีผู้เอาประกันเป็นผู้เยาว์ ประสงค์ให้โอนเข้าบัญชีบิดา/มารดา กรุณาแนบเอกสารดังต่อไปนี้:-

• -สำเนาสูติบัตร หรือทะเบียนบ้าน
• -สำเนาบัตรประชาชนของบิดา/มารดา พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

กรณีเรียกร้องผลประโยชน์ชดเชยรายได้ขณะเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล / ค่าชดเชยการทำกายภาพบำบัด

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาใบเสร็จรับเงิน หรือ ใบสรุปรายการค่ารักษาพยาบาล รับรองสำเนาถูกต้องและประทับตราโรงพยาบาล
• -ใบรับรองแพทย์ / รายงานแพทย์
• -บันทึกการทำกายภาพบำบัด (กรณีเบิกค่าชดเชยการทำกายภาพบำบัด)
• -สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์/กระแสรายวัน)

หมายเหตุ.- กรณีผู้เอาประกันเป็นผู้เยาว์ ประสงค์ให้โอนเข้าบัญชีบิดา/มารดา กรุณาแนบเอกสารดังต่อไปนี้:-

• -สำเนาสูติบัตร หรือทะเบียนบ้าน
• -สำเนาบัตรประชาชนของบิดา/มารดา พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

กรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลเฉพาะโรค

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ/ รายงานแพทย์
• -ใบแจกแจงรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
• -ใบรับรองแพทย์ / รายงานแพทย์
• -ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ผลการตรวจหาชนิดไข้หวัดใหญ่/ ไข้เลือดออก/ มือ เท้า ปาก เป็นต้น
• -สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์/กระแสรายวัน)

หมายเหตุ.- กรณีผู้เอาประกันเป็นผู้เยาว์ ประสงค์ให้โอนเข้าบัญชีบิดา/มารดา กรุณาแนบเอกสารดังต่อไปนี้:-

• -สำเนาสูติบัตร หรือทะเบียนบ้าน
• -สำเนาบัตรประชาชนของบิดา/มารดา พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมทดแทนกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ประกันภัยโรคมะเร็ง / โรคร้ายแรง
กรณีเรียกร้องผลประโยชน์ประกันภัยโรคมะเร็ง

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -ใบรับรองแพทย์ / รายงานแพทย์
• -ประวัติการรักษาทั้งหมดทุกโรงพยาบาลที่มีประวัติการรักษา
• -ผลการตรวจชิ้นเนื้อ (Pathology Result) / ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT SCAN) / ผลคลื่นไฟฟ้าแม่เหล็ก (MRI) / ผลตรวจเลือดต่างๆ

หมายเหตุ.- กรณีผู้เอาประกันเป็นผู้เยาว์ ประสงค์ให้โอนเข้าบัญชีบิดา/มารดา กรุณาแนบเอกสารดังต่อไปนี้:-

• -สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

กรณีเรียกร้องผลประโยชน์ชดเชยโรคร้ายแรง

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -ใบรับรองแพทย์ / รายงานแพทย์
• -ประวัติการรักษาทั้งหมดทุกโรงพยาบาลที่มีประวัติการรักษา

หมายเหตุ.- กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต กรุณาแนบเอกสารดังต่อไปนี้:-

• -สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

สำหรับการเรียกร้องสินไหมทดแทนชดเชยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)
ใช้เอกสารทางการแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง หรือแพทย์เฉพาะทางของโรคหัวใจว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการโทรโปนิน (Cardiac Troponin) หรือผลตรวจเอ็นไซม์ครีเอทีนไคเนส-เอ็มบี (CKMB)

สำหรับการเรียกร้องสินไหมทดแทนชดเชยโรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke)
ใช้เอกสารทางการแพทย์ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง หรือแพทย์เฉพาะทางด้านระบบประสาทว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน ต้องยืนยันด้วยการตรวจพบการเปลี่ยนแปลงใหม่ของภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือภาพคลื่นไฟฟ้าแม่เหล็ก (MRI)

สำหรับการเรียกร้องสินไหมทดแทนชดเชยโรคไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure)
ใช้เอกสารทางการแพทย์ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง แพทย์เฉพาะทางด้านโรคไตว่าเป็นโรคไตวายเรื้อรัง

เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมทดแทนกรณีเรียกร้องผลประโยชน์สินไหมทดแทนมรณกรรม ทุพพลภาพฯ และสูญเสียอวัยวะ
กรณีเรียกร้องผลประโยชน์การเสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุ

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาบัตรประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัย พร้อมประทับตรา “ตาย”
• -สำเนาหนังสือรับรองการตาย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาใบมรณบัตร พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนารายงานสถาบันนิติเวชศาสตร์ และ/หรือ รายงานผลตรวจปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือด พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนารายงานประจำวันเกี่ยวกับคดีทั้งหมด พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาทะเบียนสมรส หรือทะเบียนหย่า ของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

หมายเหตุ.- กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต กรุณาแนบเอกสารดังต่อไปนี้:-

• -รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์/ทายาทโดยธรรมของผู้เอาประกันภัยเท่านั้น
• -เอกสารดังกล่าวเป็นเพียงเอกสารประกอบการพิจารณาเบื้องต้น ในบางกรณีฯ บริษัทอาจแจ้งขอเอกสารเพิ่มเติมอื่นๆ จากท่านในภายหลัง

กรณีเรียกร้องผลประโยชน์สูญเสียอวัยวะ สูญเสียสายตา และทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาประวัติการรักษาที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุทั้งหมด
• -ใบรับรองแพทย์ หรือใบรายงานแพทย์ (หากมี)
• -สำเนารายงานประจำวันเกี่ยวกับคดีทั้งหมด พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาเอกสารรับรองความพิการ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -ภาพถ่ายก่อนและหลังเกิดอุบัติเหตุ กรณีสูญเสียอวัยวะ สูญเสียสายตา และทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง โดยถ่ายให้เห็นใบหน้าของผู้เอาประกันภัย และอวัยวะที่สูญเสีย หรือส่วนที่บกพร่อง อย่างชัดเจน
• -สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์ / กระแสรายวัน)

หมายเหตุ.- เอกสารดังกล่าวเป็นเพียงเอกสารประกอบการพิจารณาเบื้องต้น ในบางกรณีฯ บริษัทอาจแจ้งขอเอกสารเพิ่มเติมอื่นๆ จากท่านในภายหลัง

เอกสารการเรียกร้องสินไหมทดแทนกรณีเรียกร้องผลประโยชน์สินไหมทดแทนประกันภัยการเดินทาง
กรณีเรียกร้องผลประโยชน์การรักษาพยาบาลในต่างประเทศ/ต่างประเทศ เนื่องจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ
• -ใบแจกแจงรายละเอียดค่ารักษาพยาบาล
• -ใบรับรองแพทย์ / รายงานแพทย์
• -ใบสั่งยาโดยแพทย์

เอกสารกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ชดเชยรายวันระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมในฐานะผู้ป่วยใน

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -ใบรับรองแพทย์ / ประวัติการรักษาพยาบาล

เอกสารกรณีเรียกร้องผลประโยชน์การสูญเสียหรือเสียหายของกระเป๋าเดินทางและทรัพย์สินส่วนตัวที่อยู่ภายในกระเป๋าเดินทาง
กรณีกระเป๋าเดินทางสูญหาย

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์ / กระแสรายวัน)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -บันทึกประจำวันของตำรวจที่ระบุทรัพย์สินที่สูญหายและแจกแจงรายละเอียดทรัพย์สิน
• -เอกสารรับรองจากสายการบินระบุกระเป๋าเดินทางสูญหายและแจกแจงรายละเอียดทรัพย์สิน

กรณีกระเป๋าเดินทางเสียหาย

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์ / กระแสรายวัน)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -รูปถ่ายกระเป๋าที่ได้รับความเสียหาย ( ระบุยี่ห้อ, ราคา, ปีที่ซื้อกระเป๋าเดินทาง)
• -ใบเสร็จรับเงินหรือใบเสนอราคาค่าซ่อมกระเป๋าเดินทาง (กรณีที่ท่านส่งซ่อม )
• -จดหมายรับรองจากสายการบิน/โรงแรม ( Damage report หรือ Property Irregularity Report )
• -หลักฐานที่ได้รับการชดใช้ความสูญเสียหรือเสียหายที่เกิดขึ้น พร้อมทั้งรายการความเสียหาย

กรณีเรียกร้องผลประโยชน์การล่าช้าของกระเป๋าเดินทาง

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์ / กระแสรายวัน)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -เอกสารการได้รับกระเป๋าเดินทาง ระบุวันและเวลาที่ได้รับกระเป๋าเดินทาง

กรณีเรียกร้องผลประโยชน์การบอกเลิกการเดินทางและลดจำนวนวันเดินทาง

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์ / กระแสรายวัน)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -ใบรับรองแพทย์ กรณีเจ็บป่วย/ อุบัติเหตุ (ผู้เอาประกันภัย/ บุตร/ บิดา/ มารดา(ผู้เอาประกันภัย/คู่สมรส))
• -สำเนาใบมรณบัตร (ผู้เอาประกันภัย/ บุตร/ บิดา/ มารดา(ผู้เอาประกันภัย/คู่สมรส))
• -ใบเสร็จรับเงินค่าซื้อตั๋วล่วงหน้า ค่าที่พัก ค่าอาหาร ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ได้ชำระไปล่วงหน้า
• -หลักฐานที่ได้รับการชดใช้จากสายการบิน / บริษัททัวร์
• -จดหมายรับรองจากสายการบิน/โรงแรม

เอกสารกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก
กรณีทำให้ผู้อื่นได้รับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -จดหมายยืนยันจากผู้ได้รับความเสียหาย
• -รายงานแพทย์ของผู้ที่ได้รับบาดเจ็บ
• -บันทึกประจำวันของเจ้าหน้าที่ตำรวจ
• -สำเนาบัตรประชาชนหรือสำเนาหนังสือเดินทางของบุคคลภายนอกที่ได้รับบาดเจ็บ
• -ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล
• -เอกสารหรือหลักฐานตามที่บริษัทฯ ร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)

กรณีทำให้ทรัพย์สินผู้อื่นเสียหายเนื่องจากอุบัติเหตุ

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -จดหมายยืนยันจากผู้ได้รับความเสียหาย พร้อมทั้งระบุถึงความเสียหายที่เกิดขึ้นกับทรัพย์สิน
• -รูปถ่ายของความสูญเสียหรือเสียหายทรัพย์สิน
• -ใบเสร็จรับเงินหรือใบเสนอราคาสำหรับค่าซ่อมแซมหรือใบเสร็จรับเงินสำหรับทรัพย์สินที่เสียหาย ในกรณีที่ต้องซื้อทรัพย์สินนั้นใหม่
• -บันทึกประจำวันของเจ้าหน้าที่ตำรวจ
• -เอกสารหรือหลักฐานตามที่บริษัทฯ ร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)

เอกสารกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ความล่าช้าของเที่ยวบิน

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์ / กระแสรายวัน)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -หนังสือรับรองจากสายการบินระบุสาเหตุของการยกเลิกเที่ยวบินหรือเที่ยวบินล่าช้า
• -Boarding pass ของเที่ยวบินใหม่ (กรณียกเลิกเที่ยวบิน)

เอกสารกรณีเรียกร้องผลประโยชน์การจี้เครื่องบิน

• -แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมทดแทน
• -สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีของผู้เอาประกันภัย (บัญชีออมทรัพย์ / กระแสรายวัน)
• -ตั๋วเที่ยวบินขาไปและกลับ หรือเอกสารยืนยันการเดินทาง (Boarding pass / E-ticket/e-Ticket Itinerary)
• -สำเนาหน้าพาสปอร์ต
• -หนังสือรับรองจากสายการบิน

กรณีใช้บริการ สถานพยาบาลคู่สัญญา

• -แสดงบัตรประกันภัยอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Care Card) ผ่าน LINE @bangkokinsurance พร้อมบัตรประชาชนต่อเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาล เพื่อตรวจสอบสิทธิการรักษาก่อนเข้าใช้บริการ
• -ภายหลังเข้ารับการบริการแล้ว กรุณาตรวจสอบรายการค่าใช้จ่ายก่อนลงนามในใบแจ้งหนี้
• -กรณีมีค่ารักษาพยาบาลเกินวงเงินหรือนอกเหนือความคุ้มครองของกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบชำระค่าใช้จ่ายดังกล่าวให้แก่สถานพยาบาล

กรณีสำรองจ่ายหรือเข้ารับบริการสถานพยาบาลนอกสัญญา

• -ขอใบรับรองแพทย์ โดยแจ้งให้แพทย์ระบุชื่อโรค/ อุบัติเหตุและการรักษาให้ชัดเจน
• -จัดเตรียมเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ให้ครบถ้วน แล้วส่งตามที่อยู่ด้านล่างนี้
  • ส่วนสินไหมอุบัติเหตุส่วนบุคคลและสุขภาพ บมจ.กรุงเทพประกันภัย
  • 25 ถ.สาทรใต้ แขวงทุ่งมหาเมฆ เขตสาทร กรุงเทพฯ 10120
  • โทรศัพท์ 1620 กด 2

ใช้ระยะเวลาในการพิจารณาเป็นเวลา 15 วัน หลังจากได้รับเอกสารครบถ้วนตามที่บริษัทฯ ได้ร้องขอ

หมายเหตุ : ในกรณีมีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทฯ ชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้นไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย ระยะเวลาที่กำหนดไว้อาจขยายออกไปอีกได้ตามความจำเป็น แต่ทั้งนี้จะไม่เกิน 90 วัน นับแต่วันที่บริษัทฯได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว