1. เอกสารในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีเจอ จ่าย จบ ใช้เอกสารอะไรบ้าง

• ผลตรวจ RT-PCR จากแล็บที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์รับรองเท่านั้น
• สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย
• สำเนาหน้าสมุดบัญชีออมทรัพย์/กระแสรายวัน ของผู้เอาประกันภัย
• ใบรับรองแพทย์ (ถ้ามี)
• เอกสารอื่นๆ เช่น ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล สูติบัตรกรณีผู้เอาประกันภัยเป็นเด็ก

2. สามารถใช้ผลตรวจ ATK ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้หรือไม่

• ไม่สามารถใช้ผลตรวจ ATK ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ต้องใช้ผลตรวจ RT-PCR เท่านั้น เพื่อประกอบการพิจารณา

3. สามารถใช้ผลตรวจ RT-PCR จากโรงพยาบาลหรือคลินิกใดได้บ้าง

• บริษัทฯ จะพิจารณาผลตรวจ RT-PCR จากโรงพยาบาลหรือคลินิกที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์รับรองเท่านั้น

4. ผลตรวจ RT-PCR ที่ไม่มีตราประทับของโรงพยาบาลหรือคลินิก สามารถใช้ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้หรือไม่

• บริษัทฯ จะให้ความคุ้มครองกรณีผลตรวจ RT-PCR มีตราประทับขอโรงพยาบาลหรือคลินิก หรือกรณีผลตรวจ RT-PCR ที่ไม่มีตราประทับของโรงพยาบาลหรือคลินิก แต่ต้องมี QR Code ที่แสดงผลตรวจของผู้เอาประกันภัย

5. กรณีติดเชื้อโควิด-19 ในขณะอยู่ที่ต่างประเทศ กรมธรรม์จะให้ความคุ้มครองหรือไม่

• กรณีผู้เอาประกันภัยซื้อประกันภัยโควิดในขณะที่อยู่ในประเทศไทย และมีการเดินทางไปยังต่างประเทศแล้วติดเชื้อโควิด-19 กรมธรรม์จะให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ โดยต้องมีผลตรวจ RT-PCR ที่สามารถตรวจสอบได้

6. กรมธรรม์สิ้นสุดความคุ้มครองในวันเดียวกันกับวันที่ตรวจหาเชื้อโควิด-19 แบบ RT-PCR ผู้เอาประกันภัยจะได้รับความคุ้มครองหรือไม่

• บริษัทฯ จะพิจารณาจากวันที่ได้รับรายงานผล (Report Date) ของผลตรวจโควิด-19 แบบ RT-PCR หากผลตรวจระบุก่อนเวลา 24.00 น ในวันที่กรมธรรม์สิ้นสุดความคุ้มครอง จะยังได้รับความคุ้มครอง และผู้เอาประกันภัยยังสามารถแจ้งเคลมย้อนหลังได้
  ตัวอย่าง กรมธรรม์สิ้นสุดความคุ้มครองวันที่ 17 มีนาคม 2565 โดยผลตรวจโควิด-19 แบบ RT-PCR ระบุ Report Date วันที่ 17 มีนาคม 2565 เวลา 23.30 น ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะยังได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์

1. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีค่ารักษาพยาบาล มีข้อปฏิบัติอย่างไรบ้าง

• แนวทางปฏิบัติในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และ/หรือ ค่าชดเชยรายได้จากการติดเชื้อโควิด จากประกาศคปภ. ลงวันที่ 1 มีนาคม 2565 (เฉพาะกรณีพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม Hospitel) ตามกรณีดังต่อไปนี้
  • (1) ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลตามเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation หรือแนวทางปฏิบัติอื่นเกี่ยวกับการรักษาหรือการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 ของกระทรวงสาธารณสุข
    
    • โดยแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม 2565 ซึ่งระบุเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล
      • 1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
      • 2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่
      • 3. Oxygen Saturation น้อยกว่า 94%
      • 4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
      • 5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
  
  
  • (2) ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และอาการหรือภาวะการป่วยไม่เป็นไปตาม (1) แต่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลยพินิจว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล และได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล
    • มาตรฐานทางการแพทย์ หมายถึง หลักเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ที่เป็นสากล และนำมาซึ่งแผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ตามความจำเป็นทางการแพทย์ และสอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ การตรวจพบผลการชันสูตร หรืออื่นๆ (ถ้ามี)
      ความจำเป็นทางการแพทย์ หมายถึง การบริการทางการแพทย์ต่างๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้
      • 1. ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัย และการรักษาตามภาวะการบาดเจ็บของผู้รับบริการ
      • 2. ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติปัจจุบัน
      • 3. ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการหรือของครอบครัวผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว และ
      • 4. ต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามความจำเป็นของภาวะการบาดเจ็บของผู้รับบริการนั้นๆ

2. กรณี Home Isolation, Community Isolation, Hotel Isolation จะได้รับความคุ้มครองกรณีค่ารักษาพยาบาลอย่างไรบ้าง

• อนุโลมจ่ายตามผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก เช่น ค่าแพทย์ ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่า X-ray ค่าตรวจ Lab เป็นต้น รวมถึงค่าแพทย์และพยาบาลช่องทาง Telemedicine และยาฟ้าทะลายโจร ในวงเงินไม่เกิน 12,000 บาท ทั้งนี้ ไม่คุ้มครองค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการจัดส่งยา โดยบริษัทฯ อนุโลมจ่ายผลประโยชน์ดังกล่าวให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่เข้ารับการรักษาหรือได้รับการตรวจหาเชื้อโควิด-19 ถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565 ตามคำสั่งนายทะเบียน 6/2565 ของคปภ.

3. ผู้เอาประกันภัยจะสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากการติดเชื้อโควิด-19 กรณีรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลได้หรือไม่

• กรณีรักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญา: ผู้เอาประกันภัยสามารถแจ้งโรงพยาบาลเพื่อเช็กสิทธิก่อน
• กรณีรักษาในโรงพยาบาลอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลคู่สัญญา: ผู้เอาประกันภัยต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนแล้วส่งเอกสารเคลมมายังบริษัทฯ โดยแนบประวัติการรักษาในโรงพยาบาล พร้อมดุลยพินิจแพทย์ผู้ทำการรักษาหากมีความจำเป็นในการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล

4. สามารถเคลมค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19 ของผู้เอาประกันภัยได้หรือไม่

• บริษัทฯ อนุโลมให้ความคุ้มครองค่าตรวจเชื้อโควิด-19 แบบ RT-PCR ของผู้เอาประกันภัย ในหมวดค่ารักษาพยาบาล จำนวน 1 ครั้งเท่านั้น โดยบริษัทฯ อนุโลมจ่ายผลประโยชน์ดังกล่าวให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ตรวจหาเชื้อโควิด-19 ถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565 ตามคำสั่งนายทะเบียน 6/2565 ของคปภ.

1. กรณีผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล จะได้รับความคุ้มครองกรณีค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้หรือไม่

• บริษัทฯ ให้ความคุ้มครอง กรณีผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขตามเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวปฏิบัติฯ ของกระทรวงสาธารณสุข โดยเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อที่กำหนดไว้

2. กรณีผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล ตามที่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลยพินิจว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่เข้าเงื่อนไขตามเกณฑ์ในการส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวปฏิบัติฯ ของกระทรวงสาธารณสุข จะได้รับความคุ้มครองกรณีค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้หรือไม่

• บริษัทฯ ให้ความคุ้มครองจากกรณีดังกล่าว

3. กรณีการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ไม่เข้าเงื่อนไขข้อ1 และข้อ 2 แต่เข้าเงื่อนไขตามคำสั่งนายทะเบียน 6/2565 ของคปภ. จะได้รับความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้หรือไม่

• กรณีการรักษาเป็นผู้ป่วยใน เข้าเงื่อนไขตามคำสั่งนายทะเบียน 6/2565 ของคปภ. เกณฑ์ 3 ข้อ ดังนี้
  • (1) มีผลตรวจโควิด-19 ยืนยันด้วยวิธี RT-PCR
  • (2) มีใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
  • (3) เป็นผู้มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
    • อายุมากกว่า 60 ปี
    • โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ
    • โรคไตเรื้อรัง (CKD)
    • โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด
    • โรคหลอดเลือดสมอง
    • โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้
    • ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.ขึ้นไป)
    • ตับแข็ง
    • ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ Lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.
    บริษัทฯ อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ ไม่เกิน 14 วัน นับแต่วันที่ทราบผลตรวจ RT-PCR โดยเริ่มจ่าย ณ วันที่แพทย์มีความเห็นว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

1. คนในครอบครัว หมายถึงใครบ้าง

• คู่สมรส (รวมถึงคู่สมรสที่มิได้จดทะเบียนสมรส) บิดา มารดา บุตรตามกฎหมาย พี่น้องร่วมบิดาหรือมารดาเดียวกัน หลาน และปู่ยาตายาย ของผู้ได้รับความคุ้มครอง รวมถึง บิดา มารดา บุตรตามกฎหมาย พี่น้องของคู่สมรสของผู้ได้รับความคุ้มครอง

2. คนในครอบครัวที่กรมธรรม์ไม่คุ้มครองมีใครบ้าง

• ลุง ป้า น้า อา ลูกเขย ลูกสะใภ้ ลูกจ้าง เป็นต้น

3. คุ้มครองค่าตรวจหาเชื้อโควิด-19 ของคนในครอบครัวอย่างไรบ้าง

• คนในครอบครัวตามข้อ 1 ไปตรวจหาเชื้อโควิด-19 ภายหลังที่ผู้เอาประกันภัยพบเชื้อโควิด-19 แล้ว ทั้งนี้ หากคนในครอบครัวตรวจก่อนหรือตรวจพร้อมผู้เอาประกันภัย กรมธรรม์จะไม่คุ้มครอง

4. คนในครอบครัวสามารถตรวจหาเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธีใดบ้างที่กรมธรรม์จะให้ความคุ้มครอง

• ตรวจด้วยวิธี RT-PCR หรือ Antigen Test Kit (ATK)

5. หากคนในครอบครัวตรวจแล้วทราบผลว่าไม่พบเชื้อโควิด-19 สามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้หรือไม่

• สามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้

6. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ค่าใช้จ่ายตรวจหาเชื้อไวรัสโควิด-19 ของคนในครอบครัว ต้องใช้เอกสารอะไรบ้าง

• ใบเสร็จรับเงินที่เป็นใบกำกับภาษีตัวจริงที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายการตรวจหาเชื้อโควิด-19 ของคนในครอบครัว
• เอกสารรับรองความสัมพันธ์ของผู้เอาประกันภัยกับคนในครอบครัว เช่น สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาทะเบียนสมรส สำเนาสูติบัตร สำเนาการรับรองบุตร ฯลฯ

7. ผลตรวจหาเชื้อโควิด-19 ของคนในครอบครัว ควรมีระยะเวลาการตรวจห่างกี่วัน กับผลตรวจพบเชื้อโควิด-19 ของผู้เอาประกันภัย จึงจะสามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้

• คนในครอบครัวที่มีความเสี่ยงว่าจะติดเชื้อโควิด-19 กับผู้เอาประกันภัย สามารถตรวจหาเชื้อโควิด-19 ไม่เกิน 14 วัน นับจากวันที่ผู้เอาประกันภัยตรวจพบเชื้อ

1. สถานที่เอาประกันภัย หมายถึงสถานที่ใดบ้าง

• ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน หรือที่อยู่ปัจจุบัน หรือที่อยู่ตามกรมธรรม์อย่างใดอย่างหนึ่งเท่านั้น

2. ค่าใช้จ่ายเพื่อการทำความสะอาดสถานที่เอาประกันภัย สามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีใดบ้าง

• บริษัทฯ จะให้ความคุ้มครองอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ (1) การว่าจ้างบริษัทบริการทำความสะอาด หรือ (2) อุปกรณ์ในการทำความสะอาดหรือน้ำยาฆ่าเชื้อ

3. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอุปกรณ์ในการทำความสะอาดหรือน้ำยาฆ่าเชื้อ มีอะไรบ้างที่กรมธรรม์ให้ความคุ้มครอง

• หมวดอุปกรณ์ทำความสะอาด เช่น แปรงทำความสะอาด ถังปั่นทำความสะอาด เครื่องฉีดพ่นฆ่าเชื้อขนาดเล็กไม่เกิน 5 ลิตร
• หมวดน้ำยาทำความสะอาด เช่น เดทตอล น้ำยาฆ่าเชื้อโรค แอลกอฮอล์ 70% ที่ใช้ในปริมาณเหมาะสมกับพื้นที่บ้าน
• หมวดน้ำยาทำความสะอาดห้องน้ำที่ผสมน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น วิกซอล เป็ด

4. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนค่าใช้จ่ายทำความสะอาดสถานที่เอาประกันภัย ต้องใช้เอกสารอะไรบ้าง

• ใบเสร็จรับเงินที่เป็นใบกำกับภาษีตัวจริงที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายในการทำความสะอาด ที่ระบุชื่อผู้เอาประกันภัยเท่านั้น
• กรณีซื้ออุปกรณ์ทำความสะอาดเอง บริษัทฯ พิจารณาตามความจำเป็นและปริมาณที่เหมาะสมกับสถานที่เอาประกันภัยในการทำความสะอาด 1 ครั้ง
  ทั้งนี้ บริษัทฯ ไม่คุ้มครองบิลเงินสดทุกกรณี

5. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนค่าทำความสะอาดสถานที่เอาประกันภัย ควรดำเนินการอย่างไร

• สามารถว่าจ้างบริษัทบริการทำความสะอาด หรือทำความสะอาดเองโดยการซื้ออุปกรณ์ในการทำความสะอาดหรือน้ำยาฆ่าเชื้อ ภายใน 14 วัน นับจากวันที่ผู้เอาประกันภัยตรวจพบเชื้อโควิด-19